El estudio de nuevos fármacos como la retatrutida abre la puerta a un nuevo escenario: de buscar una pérdida de peso rápida a plantear la obesidad como una enfermedad crónica que requiere tratamiento y seguimiento a largo plazo. La Dra. María José Crispín, médica nutricionista de Clínica Menorca, cuestiona el actual abordaje de estos tratamientos: «No se trata de subir y subir la dosis para conseguir que el paciente pierda peso cuanto antes»
Los medicamentos que han revolucionado el tratamiento de la obesidad llevan años en el punto de mira. Su eficacia para conseguir pérdidas de peso clínicamente relevantes ha cambiado la forma de abordar una enfermedad que durante décadas se ha tratado, en demasiadas ocasiones, como un simple problema de voluntad. Pero ahora que estos fármacos se han incorporado a la práctica clínica, aparece un nuevo debate: ¿se están utilizando correctamente? Para la Dra. María José Crispín, médica nutricionista de Clínica Menorca, el problema no está en los medicamentos, sino en determinadas formas de utilizarlos y, sobre todo, en la ausencia de un seguimiento adecuado.
«Los GLP-1 son una revolución positiva y han venido para quedarse. Tenemos ya millones de pacientes tratados y una experiencia clínica suficiente para saber que son medicamentos eficaces y seguros cuando están bien indicados y supervisados. Lo que puede enturbiar su imagen es utilizarlos mal o no acompañarlos del seguimiento que necesitan», afirma.
No son medicamentos para adelgazar y desaparecer
La especialista considera que uno de los principales errores consiste en contemplar estos tratamientos exclusivamente como una herramienta para perder peso rápidamente.
«El planteamiento no debería ser: cuánto peso puede perder este paciente y en cuánto tiempo. La obesidad es una enfermedad crónica y el tratamiento debería plantearse a largo plazo, como hacemos con la hipertensión, el colesterol elevado o la diabetes», explica.
La diferencia es fundamental. Si la obesidad está en el origen o contribuye al desarrollo de numerosas alteraciones metabólicas y cardiovasculares, tratarla no debería limitarse a conseguir una determinada cifra en la báscula.
«Estos medicamentos no deberían utilizarse simplemente para adelgazar. Estamos tratando la causa de muchas patologías metabólicas y cardiovasculares: la obesidad. Por eso creo que estamos ante una revolución terapéutica», añade.
Desde esta perspectiva, alcanzar rápidamente la dosis máxima no debería convertirse en el objetivo. El objetivo debería ser encontrar la dosis que necesita cada paciente para obtener una respuesta adecuada y que pueda tolerar y mantener en el tiempo.
«Subir y subir la dosis no puede ser el objetivo»
La crítica de la doctora se dirige especialmente al modo en que se interpreta la pauta de escalado de estos medicamentos. En el caso de Wegovy (semaglutida), la ficha técnica establece un escalado progresivo cada 4 semanas:
0,25 mg → 0,5 mg →1 mg →1,7 mg →2,4 mg.
La propia ficha técnica contempla retrasar el escalado o volver a la dosis anterior si aparecen síntomas gastrointestinales significativos. En Mounjaro (tirzepatida), el escalado es también cada cuatro semanas:
2,5 mg → 5 mg → 7,5 mg → 10 mg → 12,5 mg → 15 mg.
Pero la doctora hace una lectura clínica diferente de la que, en su opinión, se está trasladando a algunos pacientes: «La ficha técnica establece las dosis autorizadas y el calendario de escalado, pero eso no significa que todos los pacientes tengan que llegar a la dosis máxima. Hay pacientes que responden perfectamente con dosis mucho menores. ¿Por qué subir entonces si están perdiendo peso, se encuentran bien y toleran el tratamiento? Se trata de encontrar la dosis eficaz para cada paciente y mantenerla mientras siga siendo eficaz y bien tolerada».
Cuando los efectos secundarios desacreditan al medicamento
Los efectos adversos gastrointestinales —entre ellos náuseas, vómitos y diarrea— son conocidos y frecuentes con estos tratamientos y pueden ser especialmente problemáticos durante el escalado. Precisamente por ello, las fichas técnicas contemplan adaptar el ritmo de aumento cuando la tolerancia es mala. Para la Dra. Crispín, el problema aparece cuando se interpreta que necesariamente tiene que seguir aumentando la dosis.
«Hay pacientes que llegan a sentirse francamente mal: náuseas, arcadas, vómitos, diarreas, malestar general… Y eso no solo afecta físicamente. También afecta psicológicamente. Un paciente que está permanentemente encontrándose mal puede acabar pensando que el medicamento es malo para él o que no puede continuar».
A su juicio, esto puede terminar perjudicando a toda una familia de medicamentos que considera fundamentales en el tratamiento de la obesidad.
«Estamos ante medicamentos extraordinariamente útiles. No podemos permitir que una mala utilización o la falta de seguimiento genere una imagen negativa de ellos».
La pregunta clave: ¿quién acompaña al paciente?
Aquí aparece, para la especialista, uno de los grandes problemas del abordaje actual. ¿Qué ocurre cuando un paciente recibe el medicamento, pero no dispone de un seguimiento nutricional adecuado?
«Si al paciente se le prescribe el medicamento, ¿quién le explica cómo debe alimentarse?, ¿quién controla si está comiendo suficiente?, ¿quién le ayuda cuando aparecen molestias digestivas?, ¿quién valora si debe continuar subiendo la dosis?, ¿quién le enseña qué hacer cuando ha perdido el peso que necesitaba perder?».
Son preguntas que, según la doctora, deberían formar parte inseparable del tratamiento. Porque no se trata de dejar de comer, sino de aprender a comer. La pérdida de apetito provocada por estos medicamentos puede convertirse en una oportunidad terapéutica, para enseñar al paciente a elegir mejor los alimentos, mejorar la calidad de su dieta y establecer unos hábitos que pueda mantener. La propia indicación de estos tratamientos para el control del peso contempla su utilización junto con una dieta hipocalórica y un aumento de la actividad física. Por tanto, el medicamento no debería funcionar como una intervención aislada.
«El fármaco y el seguimiento nutricional tienen que ir de la mano. Si únicamente damos el medicamento y esperamos que el paciente adelgace, estamos desaprovechando una herramienta terapéutica enorme», explica.
Y mientras se debate cómo utilizar los actuales, llega una nueva generación
El debate cobra todavía más importancia ante la próxima generación de tratamientos. La retatrutida representa uno de los desarrollos más esperados. A diferencia de la semaglutida, que actúa sobre el receptor GLP-1, y de la tirzepatida, que combina GIP y GLP-1, la retatrutida es un agonista triple de GIP, GLP-1 y glucagón. La hipótesis es que la combinación de estas tres vías puede actuar no solo sobre el apetito y la ingesta, sino también sobre el gasto energético y distintos procesos metabólicos.
Y los resultados obtenidos hasta ahora explican la expectación. En los estudios de fase III, la retatrutida ha conseguido pérdidas de peso muy elevadas, llegando en determinados grupos al 30 % del peso corporal. Son resultados que apuntan a un posible cambio de paradigma en el tratamiento farmacológico de la obesidad, aunque todavía no permiten afirmar que la molécula sea directamente superior a la semaglutida o a la tirzepatida. La retatrutida sigue siendo un medicamento en investigación y todavía tendrá que superar los procesos regulatorios correspondientes antes de llegar a España.
¿Y si el futuro no consiste en utilizar más medicamento, sino en utilizarlo mejor?
La evolución de estos tratamientos puede resumirse en tres etapas: GLP-1, agonistas duales y, ahora, agonistas triples. Semaglutida abrió una nueva era. Tirzepatida añadió la vía GIP. Retatrutida incorpora además el glucagón. Y la investigación continúa buscando medicamentos cada vez más potentes. Pero para la Dra. Crispín, la verdadera revolución no debería medirse únicamente por la cantidad de kilos que un fármaco permite perder.
«La pregunta no es cuánto peso puede hacer perder un medicamento, sino cuánto necesita perder cada paciente para mejorar su salud y qué tratamiento necesita para conseguirlo y mantenerlo».
Y ahí está, probablemente, el gran reto de los próximos años: que la carrera por conseguir medicamentos cada vez más potentes no haga olvidar que la obesidad se trata en personas, no en cifras de una báscula.
«Más dosis no significa necesariamente mejor tratamiento. Más pérdida de peso tampoco significa necesariamente mejor resultado. Lo que necesitamos es medicina personalizada: el medicamento adecuado, en la dosis adecuada, durante el tiempo adecuado y acompañado de nutrición y ejercicio».
Porque los GLP-1, en opinión de la especialista, no son una moda pasajera.
Son una nueva herramienta para tratar una enfermedad crónica. Y han venido para quedarse.
